Degeneração macular relacionada à idade
Resumo degeneração macular relacionada à idade (DMRI)
A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma das doenças que mais causa cegueira nos países ocidentais. Vários fatores podem causar o aparecimento da doença, tais como a idade, hereditariedade, doenças como a hipertensão, níveis elevados de colesterol ou tabagismo. Há também uma degeneração macular não relacionadas à idade e isso pode afetar tanto crianças como adolescentes, mas o assunto não será discutido aqui.
A doença atinge sobretudo idosos acima dos 55 anos de idade, sendo que essa incidência aumenta com o passar dos anos, chegando a mais de 30% da população idosa acima dos 75 anos. Há dois tipos de DMRI: a seca e a exsudativa. Ela se diferenciam na formação ou não de novos vasos e no tratamento recebido. Os principais grupos de risco incluem pessoas idosas, tabagistas, pessoas com colesterol alto e problemas vasculares, incluindo hipertensão arterial.
A DMRI tem início lento e não doloroso e por isso ela pode ser diagnosticada tarde demais. Embora raramente a doença cause cegueira total, ela provoca problemas de visão e desconforto na vida dos pacientes em suas vidas diárias, como ler ou reconhecer rostos. Os exames diagnósticos envolvem testes de acuidade e campo visual, bem como teste de imagens para verificar a saúde da retina e vasos do fundo do olho.
Como a DMRI está essencialmente relacionada com a idade, é aconselhável realizar o rastreio sistemático em indivíduos acima de 50 anos cada 2-4 anos. Acima dos 65, o mesmo teste deve ser feito anualmente. Pessoas com fatores de risco devem se consultar periodicamente.
Há medicamentos para tratar a DMRI. As opções atualmente disponíveis são para os casos de DMRI exsudativa, ou seja, com formação de novos vasos. Os medicamentos inibem a formação de vasos e devem ser injetados no interior do globo ocular. Além disso, há opções de cirurgias para impedir o crescimento de vasos, como a fotocoagulação da retina ou terapia fotodinâmica.
Além de impedir a progressão da doença, é importante que medidas sejam adotadas para reabilitar e reorganizar o espaço do paciente que tem cisão debilitada. A educação do paciente e dos seus familiares é importante para melhoria da qualidade de vida e adequação do doente à nova situação.
Definição
A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença que afeta os olhos. Especificamente, a DMRI afeta uma região próxima do nervo óptico. Esta área é chamada a mácula, responsável pela visão central e quando é afetada, a visão não desaparece completamente, uma vez que a visão periférica ainda se mantém. No entanto, a visão central torna-se turva. Em geral, a DMRI afeta principalmente os idosos (pessoas com mais de 55 anos), por isso é chamado de degeneração macular relacionada à idade (DMRI).
Existem dois tipos de doença: a DMRI seca e DMRI exsudativa, podendo ser unilateral ou bilateral.
A DMRI seca é uma atrofia do tecido da retina, com desaparecimento dos receptores de luz (fotorreceptores) nas camadas mais profundas do tecido. É por isso que esse tipo de doença também é chamada de forma não-neovascular ou atrófica. Não há nenhum tratamento para a DMRI seca, no entanto, a condição pode ser melhorada através da utilizaçãoantioxidantes. Ela afeta um terço dos pacientes com DMRI e sua evolução é lenta, levando vários anos.
A DMRI exsudativa, também chamada de neovascular, ocorre quando há o aparecimento de vasos sanguíneos no tecido da retina. Esta é a forma de evolução mais rápida e grave da DMRI, entretanto, é tratável. Estes vasos sanguíneos são anormais e responsável por edema ou hemorragia retiniana na mácula. É importante citar que a DMRI seca pode evoluir para DMRI exsudativa.
De acordo com os AREDS (Age-Related Eye Disease Study), há diferentes classificações da DMRI:
– Não DMRI: poucas ou nenhuma drusa (lesões brancas de pequeno porte na mácula).
– DMRI Precoce: drusas muitos pequenas ou médias.
– DMRI Intermediária: drusas significativamente grandes, e em grande quantidade.
– DMRI Avançada: neovascularização.
Epidemiologia
A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), como o próprio nome sugere, é uma doença que aparece nos idosos, tipicamente em pessoas acima dos 55 anos de idade. Segundo dados de estudos, 10 milhões de pessoas nos EUA têm a doença ou possuem risco considerável de desenvolvê-la nos próximos anos. O risco de desenvolvimento de DMRI aumenta com o aumento da idade do paciente.
De acordo com dados do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, 90% dos casos de DMRI referem-se à forma seca não exsudativa, e o restante dos casos aparece sob a forma exsudativa. Um estudo brasileiro em centros de Pernambuco revelou que a frequência de DMRI varia de 23 a 30% nos centros oftalmológicos deste estado. Estima-se que no Brasil, quase 3 milhões de pessoas já tenham a visão comprometida e a qualidade de vida prejudicada pela doença. Cerca de 10% da população entre 65 e 74 anos de idade apresenta a doença, e esse número aumenta para 25% em pessoas acima dos 75 anos.
Causas
A causa da DMRI, seja seca ou exsudativa, é a idade. Em princípio, a DMRI seca é mais comum que a exsudativa (veja Estatísticas). Existem outras causas como fatores hereditários e ambientais, tais como tabagismo, hipertensão ou obesidade.
Idade
A idade é o principal fator para a DMRI exsudativa ou seca. Com a idade, a mácula deteriora-se havendo uma perda de fotorreceptores, e, assim, perda de visão sobretudo a visão central. A DMRI começa a ocorrer em pessoas acima dos 55 anos, sendo que a incidência e o risco de desenvolvimento da doença aumenta com o aumento da idade. Dessa forma, cerca de 10% das pessoas entre 65 e 74 anos são afetadas, sendo que esse número pode aumentar para 25% no Brasil em idosos acima dos 75 anos ou até 33% em outros países.
Há também casos de degeneração macular em crianças e adolescentes, não entrando na classificação de DMRI (pois não estão relacionadas com a idade avançada). As principais causas desse tipo de doença são hereditárias.
Hereditariedade
A degeneração macular pode estar ligada à herança genética e pode também ocorrer em indivíduos jovens, não sendo um caso de DMRI (relacionado com o envelhecimento). No entanto, uma pessoa com algum membro na família com DMRI tem maior risco de desenvolver a doença depois de 55 anos de idade.
Tabagismo
Fumar faz mal para a saúde não só do fumante, mas também para aqueles em torno dele. O tabagismo é um importante fator de risco para muitas doenças, incluindo doenças cardiovasculares. Mas o tabaco também prejudica outros vasos do corpo, como é o caso dos vasos da retina (olho). Fumar pode provocar o aparecimento de DMRI.
Hipertensão
A hipertensão pode enfraquecer os vasos sanguíneos. Assim, os vasos da retina também podem ser afetados e desenvolverem DMRI.
Excesso de peso
Excesso de peso é um fator de risco para a DMRI. Quaisquer depósitos, tais como colesterol nos vasos sanguíneos podem causar a doença
Podemos dizer que a DMRI seca é um fator de risco para o desenvolvimento de DMRI exsudativa.
Grupos de risco DMRI
Os principais grupos de risco de pessoas que podem desenvolver a degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) são as seguintes:
– Pessoas acima dos 55 anos de idade, sendo que a incidência aumenta com o aumento da idade.
– Pessoas com um familiar próximo com a DMRI
– Fumantes
– Pessoas com hipertensão
– Pessoas com hipercolesterolemia (colesterol alto) e dislipidemia
– Pessoas obesas
– Pessoas com doença vascular
– Mulheres
– Caucasianos
– Pessoas com olhos claros
– Sedentarismo
Os idosos
A idade é o principal fator de risco para DMRI seca ou exsudativa, sendo os idosos os mais afetados pela doença, que atinge pacientes acima dos 55 anos de idade. Assim, com o envelhecimento da população, o número de casos de DMRI aumenta progressivamente. Na França, a DMRI afeta de 1 a 2% das pessoas com idade entre 50 a 60 anos e 25% das pessoas entre 70 e 80 anos. Metade das pessoas com mais de 80 sofrem de DMRI.
Pessoas com um membro da família com a DMRI
Existe um fator hereditário para a DMRI, sem citar a degeneração macular que ocorre em crianças e adolescentes.
Obesidade, hipertensão, tabagismo, doenças cardiovasculares
Estes são doenças que inibem o sistema vascular, bem como a vasculatura da retina. Assim, estas doenças podem precipitar o início da doença.
Tipos caucasianos
A DMRI é mais comum em caucasianos (Europa-América do Norte). Em seguida, vem o tipo asiático. No entanto, a DMRI é muito menos comum no tipo Africano.
Sintomas
A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é caracterizada pela desordem da visão central, resultando em uma mancha no centro da imagem transmitida para o cérebro. É importante notar que nenhuma dor é sentida.
O aparecimento de um ponto central (chamado escotoma) no campo visual mostra que a doença já está evoluída. Antes de aparecer o escotoma, o paciente vai se queixar dos seguintes sintomas:
– Necessidade maior intensidade de luz para as atividades de leitura ou precisão;
– Diminuição da acuidade visual que afeta um ou ambos os olhos;
– Leitura mais difícil, porque a visão se torna turva;
– Percepção da vaga das cores, tornando-se borrado e difícil identificar;
– Distorção das linhas. Este sintoma aparece apenas no caso de exsudativo;
– Visão distorcida: problemas para reconhecer formas, devido ao escotoma ou distorção da imagem;
– Recuperação mais lenta da imagem depois de uma luz ofuscante.
– Mancha escura ou esbranquiçada no centro da visão (escotoma).
Note que a DMRI é geralmente assintomática no diagnóstico precoce, atrasando o tratamento do paciente. Apesar de não haver tratamento contra a DMRI seca, seu diagnóstico pode retardar a evolução da doença pelo uso de medicação. Diminuindo a progressão, a acuidade visual do paciente melhora e também sua qualidade de vida.
Diagnóstico
O diagnóstico da degeneração macular relacionada à idade (DMRI) pode ser feito usando vários métodos. Primeiro, o médico irá realizar uma entrevista através da coleta de informações sobre a acuidade visual do paciente. Os sintomas descritos podem fazer com que o seu médico suspeite de DMRI e indique um oftalmologista.
O oftalmologista tem à sua disposição, vários testes para o diagnóstico da DMRI. As análises que podem ser realizadas são:
– Verificação da mácula
– Avaliação da acuidade visual
– Avaliação do campo visual, com detecção de um possível escotoma (manchas no campo visual) ou metamorfopsia (distorção de objetos, linhas retas).
Um este complementar é o exame da Tela de Amsler. Essa tela é um desenho com linhas paralelas e perpendiculares e se parece com uma folha de papel quadriculado. O paciente deve focar olhos num ponto no meio da grade e assim perceber se a visão está distorcida ou não.
O oftalmologista pode utilizar exames complementares para o diagnóstico da DMRI fazendo o seguinte analisa:
– Angiofluoresceinografia da retina.
– Angiografia da coróide com indocianina verde.
– Tomografia da retina.
Note que, em princípio, dada a natureza assintomática da DMRI, a doença é frequentemente detectada durante um exame de rotina com um oftalmologista. Exames de rotina são recomendados a cada 2-4 anos para pessoas acima de 50 anos. Acima dos 65 anos, o rastreio deve ser feito a cada ano. É recomendado que as pessoas dos grupos de riscorealizem revisão periódica.
Complicações
A principal complicação da DMRI é a diminuição da acuidade visual. A cegueira nunca é completa, uma vez que apenas uma porção da retina é afetada, ou seja, a mácula. A mácula é responsável pela visão central e assim, a visão periférica não é afetada. A DMRI é a principal causa de cegueira nos países ocidentais.
Na DMRI seca, a degeneração macular é lenta e os sintomas aparecem tarde, atrasando também o tratamento do paciente. A ausência de dor na DMRI também atrasa o diagnóstico. A DMRI seca infelizmente não é tratável. Entretanto, quando a DMRI é diagnosticada precocemente, é possível diminuir a evolução da doença, tomando antioxidante, por exemplo. Se não for tratada essa forma da doença pode progredir para a DMRI exsudativa e assim diminuir rapidamente a acuidade visual do paciente.
Na DMRI exsudativa, a deterioração da acuidade visual é muito mais rápida e pode levar à cegueira parcial em poucas semanas.
A DMRI é uma doença que incapacita o paciente mesmo que a perda de visão nunca seja total. Além disso, pode existir DMRI em apenas um olho, sem que o outro seja afetado por muitos anos.
Tratamentos
O tratamento recomendado para a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) depende do tipo de doença (seca ou exsudativa), unilateral ou bilateral (um ou ambos os olhos). Em cada tipo de DMRI, o médico vai sempre discutir a reabilitação do paciente como reorganizar o seu espaço, evitando fatores de risco e complicações. Isso é importante, uma vez que a DMRI faz com que o paciente se torne incapaz de confiar apenas na sua visão.
– No caso da DMRI precoce, não há cura, mas o tratamento vai educar o paciente a compreender melhor a doença e sua exacerbação (redução brusca e rápida da acuidade visual, aparição de escotoma = ponto em um local central no campo de visão, metamorfopsia = deformação e linhas retas). Reconhecendo os sintomas do agravamento da doença, o paciente consulta e recebe mais rápido o de tratamento.
– Casos intermediários de DMRI: prescrição de antioxidantes e zinco.
– Em caso de DMRI avançada, mas unilateral: tomar antioxidantes e zinco.
– Em caso de DMRI avançada, bilateral: tratamento dos fatores de risco (tabagismo, obesidade) que ajudam na reabilitação.
– Em caso de DMRI seca (sem novos vasos): não há tratamento medicamentoso, mas as medidas paliativas ajudam a reabilitação visual.
– Em casos de DMRI exsudativa (com presença de novos vasos): terapia medicamentosa ou terapia fotodinâmica ou fotocoagulação a laser, ajudam na reabilitação visual.
As drogas usadas em casos de DMRI são:
– Antioxidantes: vitamina C (500 mg), vitamina E (400 UI), carotenóides (beta-caroteno 15 mg) em doses elevadas. Zinco (geralmente 80 mg) também é recomendado. O zinco é uma coenzima antioxidante.
Nota sobre os antioxidantes. Um estudo prospectivo duplo-cego realizado pelo National Eye Institute e pela Bausch + Lomb publicado em 2001 no JAMA Ophthalmolgy (DOI: 10.1001/archopht.119.10.1417), denominado AREDS, em que foi administrado em 3640 pacientes, com idades entre 55 a 80 anos em diferentes estágios de DMRI, aleatoriamente um dos 4 tratamentos a seguir: antioxidantes (500 mg de vitamina C, 400 UI de vitamina E e 15 mg de betacaroteno), 80 mg de zinco, antioxidantes mais zinco ou um placebo. Entre os resultados, os pesquisadores notaram que após 5 anos de tratamento os riscos de progredir para uma forma avançada de DMRI eram de 28% com um placebo, 23% com apenas antioxidantes, 22% apenas com zinco e 20% com antioxidantes e zinco. Apenas a combinação de antioxidantes e zinco foi considerada estatisticamente significativa1.
Risco com beta-caroteno
O estudo (AREDS), assim como o estudo AREDS2, mostrou que o uso a longo prazo (4 a 8 anos) de beta-caroteno (20 mg ou mais) levou a um aumento da incidência de câncer de pulmão e morte em fumantes do sexo masculino. Esses efeitos começaram já 18 meses após o início do tratamento com beta-caroteno.
– Ranibizmabe: droga utilizada como uma injeção. Inibe da formação de novos vasos. Ranibizmab é uma droga antineovascular, é um inibidor do VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Está indicado na forma úmida de DMRI. Esta droga é injetada no olho intravítreo. Outros inibidores do VEGF são aflibercept ou pegaptabnib.
– Fotocoagulação da retina: tratamento a laser térmico para bloquear os novos vasos.
– Terapia fotodinâmica: Tratamento com laser infravermelho com injeção intravenosa de Verteporfina®. A aplicação reduz a formação de novos vasos.
– Recursos visuais: recursos visuais podem melhorar a acuidade visual. Um exemplo é o uso de lupa e de óculos especiais.
– Um estudo francês publicado em fevereiro de 2013, mostrou que a ingestão de ômega-3 (especialmente o ácido docosahexaenóico ou DHA) reduz em 68% o risco de desenvolver a DMRI exsudativa. Esse componente pode ser encontrado em em peixes gordurosos, óleo de canola, nozes e sementes de linhaça.
Cirurgia
Em alguns casos graves ou avançados, especialmente com DMRI em ambos os olhos, a cirurgia pode ser necessária.
Dicas
– Se a degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) aparecer, é necessário tomarmedicação prescrita para retardar a progressão da doença, mesmo que a DMRI não cause cegueira total.
– Pessoas que sofrem de DMRI, bem como hipercolesterolemia, hipertensão ou tabagismo, não só devem tomar a medicação regularmente, mas também parar de fumar.
– Na DMRI, é aconselhável reorganizar o ambiente para evitar quedas ou lesões, devido à baixa acuidade visual. Pensa-se especialmente escadas, tapetes, mesas e outros objetos.
– Aqueles que se tornaram deficientes visuais devido a DMRI não devem hesitar em procurar a ajuda de organizações de aconselhamento, incentivo e apoio. Pergunte ao médico e ao seu oftalmologista sobre essas organizações e grupos de pacientes. É importante não se isolar e se confinar devido à doença. Compreender a doença é também uma forma para melhor aceitá-la.
Prevenção
– Para evitar o surgimento da degeneração macular relacionada à idade (DMRI), evitefatores de risco como:
> Tabagismo (ativo ou passivo)
> Hipertensão arterial
> O colesterol alto
Assim, um fumante não só coloca em risco sua própria saúde, mas também a de seus parentes. Para evitar a hipertensão e hipercolesterolemia preste atenção à sua dieta. Atividade física regular e ingestão constante de água (pelo menos 2 litros por dia), ajuda a combater a doença. As atuais recomendações sobre atividade física são para realizar atividades cotidianas como trabalho doméstico, jardinagem, caminhada, etc por, pelo menos, 30 minutos. É também aconselhável praticar duas vezes por semana atividade cardiovascular durante pelo menos 1h30min.
Uma pessoa que já sofre de hipertensão ou colesterol alto deve tomar a medicação com cuidado para evitar um agravamento da doença e complicações, tais como DMRI.
– Os alimentos que contêm antioxidantes são recomendados para evitar a DMRI, como avitamina C, vitamina E e zinco. É também recomendado o consumo de frutas como morangos, framboesas, cerejas, pois elas são ricas em antioxidantes.
– É aconselhável consultar um oftalmologista regularmente, a fim de realizar uma triagem da DMRI, especialmente para pessoas em risco. Isto é particularmente importante se houver história familiar da doença. Para os idosos (mais de 55 anos), é aconselhável praticar o rastreio a cada 2-4 anos. Para pessoas com mais de 65 anos, é ainda aconselhável consultar um oftalmologista a cada ano.
– O conhecimento dos sintomas da DMRI é importante para o diagnóstico do paciente e para que este receba tratamento adequado
– Como se pode ver na parte de tratamento da DMRI, um estudo francês publicado em fevereiro de 2013, mostrou que a ingestão de ômega-3 (especialmente o ácido docosahexaenóico ou DHA) reduz em 68% o risco de desenvolver DMRI exsudativa. Pode-se encontrar DHA em peixes gordurosos, óleo de canola, nozes e sementes de linhaça.
– Um estudo de Harvard descobriu que o consumo regular de espinafre, rico em luteína e em zeaxantina, permite reduzir o risco de sofrer de DMRI.
Fontes:
Mayo Clinic
Redação:
Por Xavier Gruffat (farmacêutico)
Fotos:
Fotolia.com/Adobe Stock
Atualização:
10.12.2021
