Resumo sobre glaucoma

O glaucoma é um conjunto de doenças caracterizadas por dano ao nervo óptico que causa perda da visão. Pressão alta ocular normalmente, mas não sempre, causa glaucoma. É a segunda causa de cegueira no mundo, com quase 1 milhão de afetados no Brasil.
As causas do glaucoma ainda não são totalmente conhecidas, mas sabe-se que o principal fator desencadeante é o aumento anormal da pressão intraocular. Esse aumento pode ser devido a fatores como traumas, diabetes, fatores ligados a etnia e idade. Há vários tipos de glaucoma, como o glaucoma agudo, crônico, secundário etc.

O glaucoma crônico é normalmente uma doença insidiosa, sem sintomas significativos e, por isso, perigosa. No glaucoma agudo, alguns sintomas que podem aparecer são dores nos olhos, dor de cabeça, vermelhidão nos olhos e pupila dilatada. O diagnostico é feito medindo-se a pressão interna do olho e com exames que medem o estado do nervo óptico, espessura da córnea e campo visual.

A principal complicação do glaucoma é a cegueira permanente e irreversível.

O tratamento é feito com colírios e tenta reduzir a produção de humor aquoso no interior do olho ou aumentar a drenagem desse liquido. Outras abordagens são a cirurgia e o uso de medicamentos por via oral.

Para o controle do glaucoma é importante seguir o tratamento corretamente e aplicar o colírio nos momentos indicados. É importante também fazer consultas regulares no oftalmologista e exercitar-se constantemente.

Definição

O glaucoma é uma afecção do olho caracterizada pelo aumento da pressão intraocular e lesão irreversível do nervo óptico que causa perda da visão. O aumento da pressão intraocular normalmente, mas não sempre, causa o glaucoma. Para ser mais preciso, o glaucoma é um grupo de doenças oculares. Em outras palavras, existem várias formas de glaucoma.

De fato, o líquido intraocular (humor aquoso) é difícil de ser eliminado. Esta forte pressão no olho deteriora o nervo oftálmico e com o tempo pode levar à cegueira.

O termo glaucoma provém do grego glaukos que significa azul-esverdeado ou acizentado.

Existem diferentes tipos de glaucoma, por isso, às vezes,se fala também em glaucomas no plural (um grupo de doenças): o glaucoma agudo, crônico, congênito e secundário.

O glaucoma geralmente atinge as pessoas a partir dos 40 anos, no entanto, ele também pode ocorrer em pessoas mais jovens e em crianças.

As mulheres são mais afetadas pelo glaucoma do que os homens, mas geralmente ela é mais grave nos homens.

Existem vários tratamentos para o glaucoma: colírios oftálmicos, laser, cirurgia.

Epidemiologia

No Brasil estima-se que 985 mil pessoas sofram de glaucoma.

Na Europa, 9,5 milhões de pessoas sofrem com a doença, que é responsável por 20% dos casos de cegueira na União Européia¹.

Uma grande parte dessas pessoas não sabe que tem a doença, por isso é importante consultar um oftalmologista periodicamente.

O glaucoma já provocou a cegueira em 7 milhões de pessoas no mundo todo. Atualmente 120 milhões de pessoas sofrem de glaucoma.

Estima-se que entre 1 e 2% das pessoas com idade superior a 40 anos tenham glaucoma, índice elevado a 10% junto àqueles com mais de 70 anos. É preciso saber que metade das pessoas acometidas por esta doença ignoram-na.

Causas

Embora as causas exatas do glaucoma muitas vezes permaneçam desconhecidas, os fatores agravantes do glaucoma são conhecidos, tais como:

– a hereditariedade (fator genético, como casos de glaucoma na família)

– a “raça” ou origem étnica (pessoas africanas e asiáticas são mais afetadas do que as brancas)

– a diabete

– a idade (o risco aumenta com a idade)

O glaucoma é causado por um aumento da pressão no olho. A pressão intraocular aumenta devido a uma dificuldade do humor aquoso (líquido intraocular) em fluir.

Além do diabetes, certas doenças, como distúrbios cardíacos, hipertensão e distúrbios da tireoide, como o hipotireoidismo.

Existem diferentes formas de glaucoma, com diversas origens:

Glaucoma agudo

Em caso de glaucoma agudo, a pressão intraocular aumenta bruscamente, pois há um bloqueio do escoamento do humor aquoso, através do fechamento do ângulo iridocorneano. Se nenhum tratamento for adotado pode ocorrer cegueira nos próximos dias. É geralmente um glaucoma agudo de ângulo fechado (raro).

Glaucoma crônico

O glaucoma crônico é uma doença na qual o aumento da pressãoocorre progressivamente ao longo dos anos. Ele é provocado por desaceleramento do escoamento do humor aquoso. Odano do nervo óptico ocorre aos poucos, e em longo prazo, se não for tratado, o glaucoma pode levar à cegueira.É geralmente um glaucoma agudo de ângulo aberto (freqüente).

Glaucoma congênito

Este tipo de glaucoma afeta as crianças nos seus primeiros meses. Ele ocorre por causa de uma membrana formada no ângulo iridocorneano, que impede o humor aquoso de ser eliminado.

Glaucoma secundário

O glaucoma secundário é provocado por uma hipertensão na região ocular após diversas afecções do olho, descolamento da retina, trombose da veia central da retina, tumores, traumatismos.

Glaucoma de baixa pressão

Uma doença ainda não totalmente entendida é o glaucoma com baixos valores de pressão intraocular. Nessa forma, o nervo óptico é lesionado sem que a pressão ocular esteja elevada.

Glaucoma pigmentar

Essa forma de glaucoma se desenvolve em jovens e adultos e é associada com a dispersão de grânulos de pigmentos pelo olho. Esses grânulos podem interferir com a drenagem de humor aquoso e fazer com que a pressão se eleve.

Grupos de risco glaucoma

Como vimos em “causas do glaucoma“, as pessoas com maior risco de desenvolver um glaucoma são:

– as pessoas que possuem algum parente com glaucoma (hereditariedade)

– os afro-descendentes

– os diabéticos

– as pessoas com mais de 40 anos

– as mulheres em torno dos 50 anos(glaucoma agudo)

– pessoas que sofreram alguma lesão nos olhos, como praticantes de esportes de impacto e velocidade

– pessoas com pressão intraocular elevada. Ressaltamos que nem sempre um aumento da pressão intraocular corresponde ao glaucoma.

Sintomas

Os sintomas diferem em função do tipo de glaucoma:

Sintomas do glaucoma agudo

– forte dor no olho que irradia por toda a cabeça

– dores de cabeça (às vezes)

– olho vermelho

– córnea turva

– pupila dilatada (em midríase)

– endurecimento do globo ocular

Sintomas glaucoma crônico

O glaucoma crônico é uma doença insidiosa, no início pouco ou até mesmo nada característica (falamos em doença assintomática).

Em seguida, ocorre um estreitamento da visão periférica (fase quase sempre imperceptível) que desencadeia (no caso de ausência de tratamento) em um  estreitamento da visão central. Nesse estágio, o paciente tem a impressão de  ver através do buraco de uma fechadura ou de um tubo. E se a doença progredir, a visão pode até mesmo desaparecer, falamos então em cegueira.

Atenção, a perda de visão devido ao glaucoma é irreversível!

Somente um diagnóstico médico pode detectar a doença.

Diagnóstico

O diagnóstico de glaucoma em geral é realizado exclusivamente pelo oftalmologista. Os exames oftalmológicos para glaucoma incluem a medição da pressão ocular.

Tonometria
Deve-se medir a pressão intra-ocular, geralmente por tonometria. Neste exame de medição da pressão ocular, o oftalmologista anestesia a córnea com a ajuda de gotas anestésicas. O exame, graças a um tonômetro que nivela um pouco a córnea, dura apenas alguns segundos ou minutos e acaba sendo indolor, mesmo que seja um pouco desagradável. Atualmente também existem medições com laser.

Quando repetir o exame?
Se a medida da pressão ocular na primeira verificação for normal, outra medida após 3 a 5 anos é suficiente, de acordo com um artigo publicado em novembro de 2019 na revista científica farmacêutica Astrea Pharmacie, que citou um professor de oftalmologia em Winterthur (hospital cantonal) na Suíça. Por outro lado, se na medição, a pressão estiver no limite, é necessário verificar novamente após 1 ou 2 anos, também de acordo com o artigo publicado na Astrea Pharmacie.

Campo visual
Outro exame para avaliar se um paciente tem glaucoma é o exame do campo visual ou campimetria. Nesse exame, o médico verifica o campo de visão para analisar a baixa de visão ou a cegueira.

Paquimetria
A paquimetria também é um meio de diagnóstico que mede a espessura da córnea. Esse teste é importante porque permite levar em consideração a espessura da córnea de um paciente e adaptá-lo aos resultados da pressão intraocular medida pela tonometria. De fato, uma córnea espessa naturalmente causa uma pressão um pouco mais alta. O médico pode pensar em glaucoma (falso positivo), enquanto o paciente não tem essa doença. Por outro lado, um paciente com uma córnea fina pode ter pressão normal (por tonometria), mas ainda ter glaucoma (falso negativo).

Nervo óptico
Outro exame na avaliação do glaucoma consiste em verificar a condição do nervo óptico. O médico, usando dispositivos específicos, verificará se há ou não danos às fibras nervosas e acompanhar a evolução.

Consulta após 40 anos – Triagem
– É essencial consultar o seu oftalmologista todos os anos após 40 anos de idade para realizar controle de glaucoma. De fato, como já visto na seção Sintomas, o glaucoma crônico apresenta poucos sinais característicos e, portanto, é impossível diagnosticar essa doença por conta própria.
– Um olho dolorido, acompanhado ou não de fortes dores de cabeça, náuseas e vômitos, requer uma consulta de urgência para tratar um possível glaucoma agudo o mais rápido possível.

Complicações

Um glaucoma não tratado, qualquer que seja o seu tipo, pode levar à cegueira. Esta, pode ocorrer em alguns dias, no caso de glaucoma agudo.  Os pacientes com glaucoma crônico não tratado podem perder a visão em dez anos.

Atenção, a perda de visão ocasionada por um glaucoma é irreversível!

É importante saber também que o glaucoma é de fato o maior causador de cegueira irreversível no Ocidente.  Em primeiro lugar está a catarata, mas esta doença é operada com facilidade e o paciente pode recuperar a visão, já no caso do glaucoma, infelizmente até os dias de hoje a perda ainda é irreversível.

Quando consultar um médico?

É aconselhado sempre consultar um médico em caso de glaucoma (ver sintomas do glaucoma).

Se forem observados os seguintes sintomas, é necessário consultar um médico imediatamente:

– forte dor no olho

– visão turva

– dores de cabeça, náuseas e vômitos

Tratamentos

Tratamento do glaucoma crónico (glaucoma de ângulo aberto)

Hoje em dia (2022), colírios ou soluções óticas para uso externo podem tratar o glaucoma de ângulo aberto de forma eficaz, reduzindo significativamente a pressão intraocular. Isso significa que tomar comprimidos orais (por exemplo, acetazolamida) ou fazer uma operação é bastante raro.

Nota sobre a administração de colírios (em gotas):
– Em geral, todos os colírios devem ser administrados com apenas uma gota, pois o volume médio de uma gota é maior do que a capacidade da pálpebra de reter o líquido. Uma segunda gota apenas elimina a primeira, pode aumentar a absorção sistêmica e dobrar o custo do tratamento².
– Em caso de instilação de uma 2ª gota, deve ser realizada após um intervalo de pelo menos 5 minutos.

Uma vez feito o diagnóstico de glaucoma crônico, o oftalmologista pode prescrever medicamentos como:

– análogos da prostaglandina (em inglês: prostaglandin analogs): essas moléculas aumentam o fluxo do humor aquoso, o líquido que enche uma parte do olho. Exemplos de prostaglandinas: bimatoprosta, latanoprosta, travoprosta ou tafluprosta. O Latanoprosta, primeiro análogo da prostaglandina no mercado, é frequentemente considerado o padrão ouro. O Latanoprosta, bem como outros análogos da prostaglandina, pode ser usado para glaucoma sozinho ou em combinação com outros medicamentos que reduzem a pressão intraocular, como o timolol (um beta bloqueador).
Os análogos da prostaglandina são os medicamentos de escolha para o tratamento inicial do glaucoma de ângulo aberto³.

– beta bloqueadores (em inglês: beta blockers): essas moléculas reduzem a produção de humor aquoso. Exemplos: timolol, betaxolol, metipranolol, levobunolol ou carteolol (Arteoptic®). Os beta-bloqueadores podem ser combinados com um análogo da prostaglandina (por exemplo, latanoprosta e timolol).

– alfa agonistas ou agonistas dos receptores α2-adrenérgicos (em inglês: alpha agonists): eles reduzem a produção de humor aquoso e aumentam a drenagem. Exemplos: apraclonidina, brimonidina

– inibidores da anidrase carbônica (em inglês: carbonic anhydrae inhibitors): esses compostos reduzem a produção de humor aquoso. Exemplos: dorzolamida, brinzolamida, acetazolamida e metazolamida. Os inibidores da anidrase carbônica podem ter alguns efeitos colaterais sistêmicos⁴. Em geral, o uso de medicamentos orais é indicado se o colírio não apresentar grande eficácia.

– agonistas colinérgicos (em inglês: cholinergic agonists): essas moléculas aumentam a drenagem do humor aquoso. Exemplos: pilocarpina, carbacol.

– Inibidor de RHO quinase (em inglês: Rho kinase inhibitor). O netarsudil, vendido entre outras sob a marca Rhopressa nos Estados Unidos, é um medicamento utilizado para glaucoma na forma de solução oftálmica a 0,02% para reduzir a pressão intraocular elevada em pessoas com glaucoma de ângulo aberto e hipertensão ocular. A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) o aprovou em 2019 para os mesmos usos sob a marca Rhokiinsa.

– derivados da epinefrina: essas moléculas aumentam a drenagem do humor aquoso. Exemplo: dipivefrina.

Nota: o médico também pode prescrever uma combinação das várias moléculas mencionadas acima.

Cirurgia

– uma intervenção cirúrgica quando há alterações progressivas do campo visual.

Existem diferentes técnicas cirúrgicas:

– A cirurgia a laser (estes tratamentos melhoram o sistema de evacuação do humor aquoso do olho).

– Cirurgia por filtração.

– Inserção de um implante de drenagem.

Através da cirurgia, o médico permitirá que o humor aquoso flua realizando uma fenda no ângulo iridocorneal.

Como visto acima, o laser de baixa energia chamado trabeculoplastia seletiva a laser (SLT, em inglês: selective laser trabeculoplasty) pode ser eficaz. Esta terapia a laser ocorre em um consultório médico e dura apenas alguns minutos. Em alguns casos, as pessoas atingidas pelo glaucoma de ângulo aberto leve a moderado recém-diagnosticadas podem pular a fase do colírio e optar pelo SLT⁵. É importante saber que os efeitos da SLT desaparecem após três a cinco anos. Quando isso acontecer, você provavelmente precisará fazer o procedimento novamente ou usar colírios.

Tratamento do glaucoma agudo por fechamento angular (glaucoma de ângulo estreito ou fechado)

O tratamento do glaucoma agudo é um tratamento de emergência. Consiste em:
1. Injeções de procaína.
2. Instilações muito frequentes de pilocarpina (colírio), a cada quarto de hora.
3. A administração de acetazolamida, um medicamento que diminui a secreção aquosa.
4. Uma intervenção cirúrgica se o glaucoma não for curado por medidas anteriores após 3 dias.

Tratamento do glaucoma congênito

Conforme observado nas causas do glaucoma, o glaucoma congênito ocorre em uma idade precoce, devido a uma membrana (a membrana de Barkan), formada no ângulo iridocorneal.

O tratamento consiste na remoção cirúrgica desta membrana.

Dicas

– Estima-se que grande parte dos pacientes que sofrem de glaucoma não utilizam regularmente o seu medicamento (neste caso, o colírio). Por tratar-se de uma doença com evolução lenta e insidiosa, existe uma tentação em não usar os colírios regularmente, o que é um erro, pois se o glaucoma não for corretamente tratado, ele pode desenvolver uma cegueira irreversível! Para mais informações sobre a doença, procure um médico (ou farmacêutico, para os medicamentos).

– Evite beber líquidos com freqüência: ingira quantidades moderadas de líquido ao longo do dia ao invés de beber uma quantidade grande de uma vez só.

– Exercite-se com freqüência, pois há indícios que a prática de exercícios reduz a pressão intraocular em alguns casos de glaucoma (como o glaucoma pigmentário).

– Faça consultas regulares no oftalmologista.

– Evite o uso de corticóides.

– O uso de um travesseiro em forma de cunha que mantém a cabeça ligeiramente elevada em cerca de 20 graus mostrou ser eficaz na redução da pressão intraocular durante o sono⁶.

Prevenção

Consulta oftalmológica anual em:

>pessoas com mais de 40 anos

>diabéticos

>pessoas com histórico de glaucoma na família (hereditariedade)

– Evite o consumo de tabaco e café, pois estas duas substâncias podem aumentar a pressão ocular.

– Controle sua pressão ocular para que ela não se transforme em glaucoma.

– Use protetores oculares, uma vez que lesões nos olhos podem desencadear glaucoma.

– Adote uma vida saudável: reduza o estresse, tenha uma boa alimentação, durma bem, etc. Sabemos que a dieta desempenha um papel particularmente importante. Embora uma dieta saudável não impeça o glaucoma de piorar, como explica a Mayo Clinic, várias vitaminas e nutrientes são importantes para a saúde dos olhos, incluindo zinco, cobre, selênio e as vitaminas antioxidantes A, C e E.
Além disso, o exercício regular pode reduzir a pressão ocular no glaucoma de ângulo aberto.

Fontes & Referências :
Mayo Clinic.

Redação:
Por Xavier Gruffat (farmacêutico)

Fotos: 
Adobe Stock, Criasaude.com.br

Atualização:
20.11.2022

1. Destination Santé, Nantes, março 2010
2. The Medical Letter, livro “Drugs of Choice 2020”, The Medical Letter on Drugs and Therapeutics
3. The Medical Letter, livro “Drugs of Choice 2020”, The Medical Letter on Drugs and Therapeutics
4. The Medical Letter, livro “Drugs of Choice 2020”, The Medical Letter on Drugs and Therapeutics
5. Boletim informativo da Harvard Medical School, edição de outubro de 2022
6. Artigo da Mayo Clinic de 3 de janeiro de 2022