Cólera

Definição

A cólera é uma doença infecciosa aguda causada por uma bactéria, o Vibrio cholerae. Essa bactéria se multiplica rapidamente no intestino e produz uma poderosa toxina que causa intensa diarréia, com perda de fluídos.
A bactéria causadora da cólera é Gram-negativa e tem formato de vírgula ou bastonete e é também conhecida como vibrião colérico. Apenas dois sorotipos produzem a toxina que afetam o intestin o V. cholerea O1 (“clássico” ou “El Tor”) e o V. cholerea O139.

Epidemiologia

A cólera é uma doença de transmissão fecal-oral, portanto, países em desenvolvimento e com políticas sanitárias precárias, são os mais atingidos. Entre 1817 e 1923, a cólera ocasionou 6 pandemias. Regiões como a Índia, América Latina, África e zonas tropicais da Ásia são freqüentemente afetadas. Entre os anos de 2008 e 2009, a Organização Mundial da Saúde (OMS) registrou um surto de cólera no Zimbábue, com registro de 98.000 casos.

Na América do Sul, a primeira epidemia aconteceu em 1991 no Peru. Ainda neste ano, o Brasil registrou 2.103 casos de cólera e 33 mortes. Em 1992, os números aumentaram para 37.572 casos e 462 óbitos. Em 1994, houve 60.044 casos da doença com 650 mortes e em maio de 1994 a OMS divulgou que o Brasil era o país mais afetado do mundo com maior número de casos que El Salvador e Peru.

Estima-se que no século XIX, a cólera causou a morte de milhões de pessoas.

Mundo (2019)
O número de casos de cólera notificados em todo o mundo diminuiu consideravelmente durante o ano de 2019 (até dezembro de 2019), de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS). A OMS indicou em 19 de dezembro de 2019 que em 2018, esse número era 60% menor do que em 2017, e que a situação havia melhorado principalmente em país em guerra civil como o Iêmen, bem como no Congo, Somália e Sudão do Sul. No entanto, o número de casos de cólera registrados varia amplamente, com um número excepcional em 2017. Naquela época, mais de 1,2 milhão de casos foram registrados, depois de menos de 200.000 no ano anterior.

Causas

As cepas do vibrião colérico que produzem a toxina são a V. cholerea O1 e V. cholerea O139. A toxina produzida pela bactéria é conhecida como enterotoxina colérica que possui duas porções em sua molécula: porção A e B. Essa toxina causa uma alteração nos canais de cloreto das células intestinais, levando à intensa secreção de sódio, cloreto e água. O vibrião colérico não invade as células, permanecendo apenas no lúmen intestinal.

Transmissão cólera

A transmissão é por via fecal-oral e acontece, principalmente, pela ingestão de água e/ou alimentos crus ou mal cozidos contaminados por fezes ou vômitos de doentes. Objetos e utensílios de cozinha também podem ser fontes de transmissão por estarem em contato com água contaminada.

Alguns tipos de alimentos são fontes comuns de transmissão da bactéria causadora da cólera. Dentre eles, destacam-se peixes e frutos do mar, frutas e vegetais crus, grãos e águas de poços e bicas.

Outras formas de transmissão são através de moscas ou manuseio dos alimentos por mãos sujas. Além disso, o contágio pode ser de pessoa a pessoa pelo contato direto.

Grupos de risco

Pessoas que vivem em regiões de abastecimento sanitário precárias, sem medidas básicas de higiene, constituem o principal grupo de risco. Além disso, viajantes que visitem lugares afetados pela doença e sem saneamento básico, como em regiões da África e Índia, podem se contaminar e retornar com a doença para o país, sendo uma fonte de transmissão.

A baixa produção de ácido gástrico (hipocloridria ou acloridria) também contribui para a sobrevivência das bactérias causadoras da cólera. Outro grupo de risco são os pacientes com tipo sanguíneo O. Ainda não se conhecem os fatores responsáveis, entretanto, sabe-se que os pacientes com esse tipo sanguíneo têm 2 vezes mais chances de desenvolverem cólera.

Sintomas

A incubação da bactérica causadora é de cerca de cinco dias. Após esse período, surgem diarréias e vômitos. A cólera varia de sintomas leves até graves diarréias com grandes perdas de líquidos. Nota-se que em numerosas infecções de cólera, as pessoas não apresentam ou têm poucos sintomas (assintomáticas).

Na forma mais leve, que corresponde a cerca de 90% dos casos, as diarréias iniciais são discretas, com vômitos ocasionais. Crianças podem também apresentar febre e, em alguns casos, presença de muco nas fezes e convulsões, além de extremo cansaço, fadiga e desmaios.

Nos casos graves (cerca de 10%), o início é abrupto, com intensas diarréias. A perda de água pode chegar a 20 litros por dia, o que causa desequilíbrio hidroeletrolítico e metabólico. Nessa fase, os sintomas podem ser: sede, rápida perda de peso, taquicardia, pulso rápido e fraco, pressão baixa, fadiga, prostração, dentre outros.

O desequilíbrio eletrolítico e a intensa perda de líquidos causam câimbras musculares e choque hipovolêmico. O choque é uma condição severa e grave na qual o volume de sangue diminui e, com isso, a quantidade de oxigênio fornecida para os tecidos.

Diagnóstico

O diagnóstico normalmente é feito por cultura de amostras de fezes do paciente ou dos suspeitos.

A coleta do material pode ser feita por swab retal ou fecal ou coleta em papel de filtro. Dados clínicos e conhecimento da área da qual o paciente veio também auxiliam na pesquisa, sem necessidade de dados laboratoriais.

Em geral, é aconselhável fazer este diagnóstico em casos isolados de cólera, nos casos de surto este método de diagnóstico não é recomendado, provavelmente porque seria muito caro e vagaroso.

Testes rápidos para identificação da bactéria da cólera estão agora disponíveis de forma a auxiliar os profissionais da saúde diagnostiquem a doença em regiões remotas que não tenham acesso a postos de saúde ou hospitais. O diagnóstico rápido da cólera ajuda a isolar os casos e permite que a doença não se espalhe.

Complicações

Devido à intensa perda de líquidos e sais durante a diarréia, desidratação e diminuição do volume sanguíneo podem acontecer. Quando a desidratação não é corrigida e tratada devidamente, há cianose, esfriamento de extremidades, perdas de sais minerais importantes como o potássio (levando à hipocalemia e arritmia cardíaca), hipoglicemia, colapso periférico, choque hipovolêmico (devido à redução de volume sanguíneo), diminuição da produção de urina, falência renal (normalmente acompanhado de choque), coma e, em certos casos, morte. Pacientes idosos e crianças são os mais afetados pela desidratação.

Tratamento

O tratamento inicial consiste em fornecer ao paciente os líquidos e sais minerais perdidos na diarréia. A reidratação pode ser feita por uma solução oral contendo glicose. A composição recomendada pela Organização Mundial da Saúde é a seguinte (quantidades a serem dissolvidas em 1 litro de água filtrada):

Você deve saber que, com a rápida reidratação, a taxa de mortalidade pela cólera é inferior a 1%.

Outra medida, dependendo do grau de desidratação, é a reidratação parenteral com solução de Ringer lactato.

Para formas graves da doença, além da reidratação, é necessário antibioticoterapia que, quando iniciada nas primeiras 24 horas da doença, diminui a duração da diarréia e, portanto, a perda de sais e líquidos. Os antibióticos comumente empregados são a tetraciclina, doxiciclina, norfloxacina, ciprofloxacina e furazolidona e seu uso deve ser monitorado por um médico.

Medicamentos antidiarréicos são contra indicados no caso de cólera, uma vez que diminuem os movimentos peristálticos do intestino e propicia a multiplicação do V. cholerae.

Existem em farmácias envelopes contendo as quantidades corretas de sais e açúcar para se preparar uma solução de reidratação. O conteúdo do envelope deve ser dissolvido em 1 litro de água fervida, após seu resfriamento e pode ser conservada em geladeira por até 1 dia. No caso de lactentes, a amamentação deve ser mantida.

Na maioria dos casos, a recuperação é rápida e a reidratação é suficiente para tratar o paciente.

Pesquisas têm mostrado que suplementos contendo o elemento zinco ajudam a diminuir a intensidade e duração das diarréias, sobretudo em crianças.

Vacina contra a cólera

Atualmente, existe vacinas contra a cólera. Estas vacinas não são 100% eficazes, estima-se que a sua eficácia seja de cerca de 70%, algumas fontes como o site suíço pharmavista.net falam em uma proteção de 85% em 6 meses.
A vacinação deve ser repetida mais vezes, porque a duração do seu efeito é geralmente de 6 meses. Note também que algumas cepas de V. cholerae não tem vacina.

A vacinação não deve substituir as medidas preventivas.

A vacinação não é recomendada em viajantes, mesmo aqueles que visitam áreas de risco (salvo exceção médica).

Dicas

Algumas dicas são úteis quando o paciente está com cólera:

– Ao preparar o soro caseiro, utilize sempre água filtrada ou fervida e, após esfriar, preparar a solução;

– Consuma bastante líquido durante a doença para não sofrer de desidratação. Recomenda-se que o doente comece a ingerir alimentos de 3 a 4 horas após a aceitação do soro caseiro;

– Não consuma antibióticos sem orientação médica. Eles, quando usados inapropriadamente, podem aumentar a resistência do vibrião colérico;

– Não utilize medicamentos contra a diarréia, eles podem piorar o quadro da cólera;

– Procure rapidamente um posto de saúde na suspeita da doença.

Prevenção

Medidas de higiene ajudam a prevenir a cólera. Algumas delas são:

– Beba sempre água potável. Se não possuir, ferva a água e adicione hipoclorito de sódio (distribuído nos postos de saúde), antes do consumo. A OMS recomenda 6 mg de cloro para cada litro de água.

– Lave bem as frutas e vegetais antes de comer.

– Coma alimentos bem cozidos, principalmente verduras e mariscos.

– Descasque frutas e vegetais.

– Evitar o uso de gelo.

– Escove os dentes com água engarrafada.

– Tome precauções com relação a alimentos derivados do leite, como queijos e sorvetes.

– Em regiões endêmicas, evite alimentos crus ou mal cozidos, como sushis.

– Deposite o lixo em lugares adequados.

– Proteja os alimentos depois de cozidos.

– Mantenha bons hábitos de higiene pessoal, como lavar sempre as mãos antes de consumir alimentos, tomar banhos, dentre outros.

– Se você é viajante, verifique sempre as condições sanitárias do local para o qual irá. Esteja sempre preparado.

– Executar várias vezes por dia uma desinfecção, especialmente antes das refeições, com uma loção de hidroalcóolica (contendo álcool 70%).

– A vacina oferece proteção contra a cólera, mas não total. Algumas fontes falam de uma eficiência de até 85% (ver acima em Tratamentos para mais informações). Fale com o seu médico para obter mais informações sobre a vacinação contra a cólera.

Fontes & Referências:
OMS (WHO)

Redação:
Por Xavier Gruffat (farmacêutico)

Fotos: 
Adobe Stock

Atualização:
20.02.2020