A artrite reumatoide (AR) é uma doença reumática inflamatória autoimune, ou seja, que ataca as próprias articulações ou células. Normalmente, as mãos, pés e pulsos são afetados pela AR, mas a doença também pode se espalhar para outras partes do corpo. Os tratamentos medicamentosos, muitas vezes tomados na forma injetável, evoluíram consideravelmente nos últimos anos com a chegada, em particular, de medicamentos chamados DMARDs, ou seja, agentes modificadores da doença (em inglês “disease modifying antirheumatic drug”). O Criasaude.com.br traz atualizações sobre o tratamento da AR com o reumatologista Dr. Jonathan Greer. Ele exerce a medicina na Flórida, nos Estados Unidos, na região de Palm Beach.
Criasaude.com.br – Dr. Greer, em caso de dor leve a moderada relacionada à artrite reumatoide (AR), quais medicamentos o senhor recomenda? Ao invés de anti-inflamatórios não esteroides, como ibuprofeno, paracetamol (acetaminofeno) ou mesmo corticosteroides?
É de vital importância tratar a doença subjacente que causa a dor. Se a inflamação não for tratada, as articulações sofrerão danos, deformidades e incapacidades. Portanto, o uso do metotrexato como medicamento de primeira linha, seguido de outras terapias direcionadas, incluindo agentes biológicos (DMARDs, leia abaixo), é o caminho a seguir para tratar a doença, que deve, por sua vez, aliviar a dor. No caso de uma exacerbação grave, ocasionalmente recomendo prednisona ou outros esteroides, bem como anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para aliviar ainda mais a dor. Nunca use apenas esteroides ou anti-inflamatórios não esteroides sem tratar a doença subjacente.
E em caso de dor intensa, devemos mudar para derivados de morfina ou para moléculas um pouco menos fortes, como codeína ou tramadol?
Novamente, o tratamento da doença articular inflamatória subjacente é o mais importante para o controle da dor. Um bolus ou uma redução gradual de esteroides pode ajudar muito rapidamente se a dor for causada por uma condição inflamatória. O uso de opioides deve ser reservado para os casos mais graves que não respondem aos medicamentos típicos da artrite reumatoide.
Em caso de prescrição de morfina ou seus derivados, como limitar uma possível dependência?
Em nossa prática, encaminhamos as pessoas com essa necessidade a especialistas em controle da dor para prescrever opioides. Os opioides eram originalmente controlados pelo estado e pelo governo dos EUA e deveriam ser prescritos por médicos(as) especializados nessa área. Certamente o rastreamento de medicamentos é importante e frequentemente utilizado, assim como o aconselhamento do(a) paciente. No entanto, o problema da dependência de medicamentos, vício e a toxicodependência permanece relevante atualmente.
Em relação aos DMARDs biológicos – muitas vezes referidos simplesmente como “biológicos”, há um grande número de moléculas (leia o resumo abaixo da Mayo Clinic) no mercado hoje, como um(a) médico(a) pode escolher entre tantas soluções?
Reumatologistas estão bem cientes de todos os medicamentos “biológicos” e outras terapias direcionadas que estão disponíveis hoje. A escolha desses agentes é determinada pelas preferências da pessoa sendo tratada, pelas comorbidades e, mais importante, pela segurança. A decisão de usar um desses medicamentos é muito complicada e pode ser tema de um artigo inteiro.
Existem menos DMARDs sintéticos direcionados (baricitinibe, tofacitinibe e upadacitinibe) ou inibidores da JAK, em geral, quando esses medicamentos devem ser prescritos ao invés de DMARDs biológicos na AR?
Nos Estados Unidos, os inibidores de JAK só são aprovados após a falha de um inibidor do fator de necrose tumoral. Existem três desses agentes no mercado e todos vêm com advertências e precauções semelhantes. Eles são, no entanto, muito eficazes e certamente podem ser considerados como parte de nossas opções de tratamento.
Em 2020, o American College of Rheumatology (ACR) recomendou iniciar o metotrexato e continuá-lo ao invés de mudar rapidamente para outro DMARD. Se bem entendi, você tem que testar o metotrexato por um tempo e depois, se a pessoa continuar apresentando certos sintomas, mudar para outro DMARD?
As pessoas em tratamento geralmente recebem metotrexato por pelo menos três meses e, se não houver melhora nesse ponto, adicionamos terapia biológica direcionada. Mudar um DMARD dentro de um mês não permite ter tempo suficiente para ver se é eficaz.
Finalmente, no que diz respeito à cirurgia, ela é reservada para casos graves?
A cirurgia é reservada para pessoas com deformidade significativa e perda de função em uma ou mais articulações. Esta é uma decisão tomada em conjunto pela pessoa em tratamento e sua equipe médica. Felizmente, graças aos medicamentos que temos hoje, a progressão desta doença foi limitada e vejo cada vez menos deformidades que requerem cirurgia.
DMARDs biologicos, resumo da Mayo Clinic
Abatacept (Orencia®), adalimumabe (Humira®), certolizumabe pegol (Cimzia®), etanercepte (Enbrel®), golimumabe (Simponi®), infliximabe (Remicade®), rituximabe (Rituxan®), sarilumabe (Kevzara®), tocilizumabe (Actemra®). Leia nosso dossiê completo sobre artrite reumatoide
19 de abril de 2023. Entrevista realizada em inglês por e-mail em março de 2023 para os sites Creapharma (em inglês e francês) e Criasaude.com.br com o Dr. Jonathan Greer por Xavier Gruffat (farmacêutico, fundador do Creapharma.ch e Criasaude.com.br). A entrevista foi traduzida e adaptada para o francês e português. Créditos das fotos: Dr. Jonathan Greer, Adobe Stock.
